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Les lésions des adducteurs sont redoutées en raison de leur possible passage à la chronicité et de leurs accidents aigus.

Le suivi médical, en consultation et sur le terrain, des sportifs de haut niveau depuis près de vingt ans nous a permis de démembrer les différentes composantes de la pathologie des adducteurs.
A la lumière de nos constatations une attitude diagnostique, thérapeutique et préventive de cette pathologie va
être exposé ici.


RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Les muscles adducteurs constituent les principaux éléments de la loge interne de la cuisse. Ils sont au nombre de cinq  et jouent, outre un rôle d’adducteur, un rôle de rotateur voire de flexion.  Il est important de préciser qu’il existe trois « rideaux » successifs de muscles internes adducteurs de la cuisse.


Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.


 

1er rideau étirement : un genou fléchi une jambe tendue


 
 
 




Le 2éme rideau
est le plus puissant. Il est adducteur et rotateur externe de cuisse. Il comprend :

-un plan profond : le grand adducteur (1)
-un plan moyen : le court adducteur ( 3)
-un plan superficiel : le long adducteur (2) et le muscle pectiné (4).

  2ème rideau étirement : les deux genoux fléchis puis grand écart facial

 

 

Le troisième rideau le plus haut et le plus profond est constitué des muscles pelvitrochantériens antérieurs. Ils ne sont pas à proprement parler des adducteurs, ils sont rotateurs et permettent la coaptation de la hanche. Leur lésion rend douloureuse l’adduction.

  3éme rideau étirement : grand écart facial puis assis sur les talons



Ces muscles de la loge interne de la cuisse participent à la coaptation de la hanche et au verrouillage du bassin (avec l’aide des muscles larges de l’abdomen) lors de l’appui unipodal dans le démarrage et les contre-pieds. Lors de la frappe ces muscles sont en contraction d’un côté (jambe d’appui) et en extension brutale de l’autre (jambe de frappe), ce qui explique que leur lésion est doublement invalidante.

Ces muscles sont très sollicités dans le grimper de corde, l’équitation, la danse et les sports de combats.

Au rugby ils sont sollicités comme au football dans les démarrages, les contre-pieds et les cadrages débordements. Au football une charge complémentaire leur incombe : la conduite de balle et les tirs de l’intérieur du pied. Chez les rugbymen cette pathologie intéresse le plus
souvent les buteurs.





CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET MECANISME LESIONNEL

La forte charge de travail, la répétition des matchs et l’absence d’étirement après l’effort entraînent progressivement les tendinites d’insertion (enthésite), les tendinites vraies, les lésions de l’interface musculotendineuse et les élongations.
Un tendon ne peut s’étendre que de 4% de sa longueur en extension : c’est lors de sa contraction ou de son extension brutale qu’interviennent les accidents aigus, rupture tendineuse, claquage musculaire voire déchirure.
En dehors de la localisation de la pathologie sur le corps musculaire (insertion, tendon, interface, muscle) qui va permettre le traitement local de la lésion il importe de bien connaître le groupe musculaire incriminé afin de pratiquer des étirements bien ciblés.




L’EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire va préciser : la place du joueur sur le terrain, la charge de travail, le rythme des entraînements et des matchs, enfin, les circonstances de survenue de la douleur,.

La localisation de la douleur sera montrée par le sportif et recherchée par la palpation.

Dans un premier temps il faudra éliminer une douleur de hanche en imprimant, chez le sportif allongé en décubitus dorsal, une flexion-rotation interne forcée de cuisse sur le thorax qui peut reproduire la douleur. Premier examen important car le patient est souvent traité depuis longue date pour ses « adducteurs » alors qu’il s’agit d’une lésion de la hanche rarement ostéocartilagineuse mais le plus souvent d’une petite déchirure d’un pelvitrochantérien ou du pectiné qui a cicatrisée sans être étirée et qui reste douloureuse.

Pour les premier et deuxième rideaux musculaires, les étirements jambe tendue puis jambe fléchie vont montrer la localisation de la lésion, en déclenchant la douleur.




LE DIAGNOSTIC LESIONNEL


Lésions chroniques

Les muscles le plus souvent touchés sont le gracile et le long adducteur au niveau de leurs insertions pubiennes. La palpation du fin tendon du gracile provoque la douleur et parfois perçoit des nodules voire une rupture partielle au ras du pubis.

Une lésion de l’interface musculotendineuse du faisceau inférieur du grand adducteur sera palpée en haut et en dedans sous la masse musculaire du gracile.

Lésions aigues

Les accidents aigus sont principalement marqués par la rupture tendineuse et le claquage.

La rupture tendineuse est marquée par une douleur vive sous pubienne avec impotence immédiate. L’examen clinique va retrouver la solution de continuité avec un petit moignon sous pubien. L’examen ici est rarement gêné par un hématome. Cette rupture survient le plus souvent après un long passé douloureux avec de nombreux traitements et notamment infiltrations de corticoïde voire radiothérapie.

Nous verrons plus loin que cette rupture est en fait un mode de guérison.

Le claquage peut survenir lors d’une contusion sur un muscle en hyper extension (shoot) ou lors d’une contraction aigue. Il est consécutif à une rupture d’un nombre plus ou moins important de fibres musculaires. Il intéresse le plus souvent le faisceau inférieur du grand adducteur ou le court adducteur.

Ce claquage entraîne une douleur vive et une impotence immédiate. Dans un premier temps on peut palper la solution de continuité rapidement masquée par l’œdème et l’hématome. Puis l’ecchymose aura tendance à descendre vers le genou.





LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La radiologie peut montrer un arrachement osseux d’une insertion, une calcification d’un hématome ancien.

L’échographie peut montrer un tendon épaissi, un œdème osseux ou tendineux, un épanchement péritendineux, un aspect flou et échogène de l’expansion aponévrotique du tendon.

L’IRM précise au mieux les lésions de l’interface musculotendineuse difficiles à diagnostiquer et à traiter. Son intérêt est majeur dans les claquages importants pour poser l’indication de l’évacuation par ponction ou chirurgie. On sait le problème et les délabrements musculaires qu’entraînerait l’ablation secondaire d’une calcification « en os de seiche » d’un volumineux hématome.





LE TRAITEMENT

Le repos est nécessaire dans un premier temps quelque soit la lésion. Dès que la douleur s’atténue, la pratique du vélo bien assis et dans l’axe est une bonne préparation aux étirements.

Les tendinites d’insertions et les tendinites vraies qui intéressent le plus souvent le gracile et le long adducteur peuvent bénéficier de traitements locaux, froid, ondes de choc, ionisation, MTP, contracté-relaché, mésothérapie associant antiinflamatoires et anesthésiques et de traitements généraux : AINS , voire corticoïdes oraux.

Tous ces traitements doivent être entourés d’étirements bien ciblés sur un muscle chaud. Pour les enthésites si ces traitements sont inefficaces et que le sportif est plutôt en seconde partie de carrière, on peut lui proposer une infiltration de corticoïde dans le périoste au niveau de l’insertion. La douleur disparaît en 8 jours et la reprise peut être envisagée en trois semaines dans un contexte d’étirements.

Si l’infiltration n’apporte pas le résultat escompté et ce d’autant que le sportif et en fin de carrière on peut lui proposer une ténotomie. Il s’agit d’une section du tendon le plus antérieur et interne (gracile ou long adducteur) à ½ centimètre de son insertion sous anesthésie générale. Il faut, dans le même temps sous A.G. imprimer un grand écart facial jambes tendues et jambes fléchies dans l’espoir de voir partir le muscle dans sa position basse définitive. Après cette intervention l’opéré se trouve dans une situation équivalente au patient qui s’est rompu spontanément le tendon : le tendon est rompu et le muscle est resté en place.

Habituellement, la douleur et l’entourage imposaient trois semaines de repos : immanquablement, à la reprise, le muscle à la première contraction vive ripait vers sa position définitive entraînant douleur, hématome, impotence et désarroi du blessé.

En conséquence après rupture spontanée ou ténotomie, il faut absolument reprendre les contractions, les étirements, voire les éléctrostimulations dès que la douleur est devenue tolérable pour que le muscle descende rapidement à sa position définitive, entraînant la guérison sans diminution notable de la force musculaire.

Les élongations doivent être étirées rapidement afin d’éviter une cicatrice non élastique, rétractée et douloureuse.

Les claquages importants vont bénéficier de l’IRM et d’une éventuelle indication d’évacuation. Le plus souvent le traitement consiste dans un premier temps en l’application en alternance de froid et de contention pour obtenir une vasoconstriction et diminuer l’importance de l’hématome et de l’œdème. Le traitement par voie orale, en dehors des antalgiques, reste discuté (AINS, myorelaxant) en raison du risque hémorragique. Plus tard seront mis en route : une contention, une immobilisation, une physiothérapie douce sans mis en tension des fibres musculaires. Dés que possible des étirements doux empêcheront une cicatrisation vers une rétraction engendrant des douleurs résiduelles importantes.








LA PREVENTION


La prévention de ces pathologies commence par le dépistage des causes classiques des musculotendinopathies et de la bonne pratique de la musculation et des étirements.

Les causes classiques ;

- les causes mécaniques sont en particulier les entraînements sous la pluie et le froid, les efforts vifs à froid et les surfaces dures.

- les causes infectieuses pour rappeler que l’existence de toute infection peut favoriser l’apparition d’une tendinite, d’où l’intérêt du dépistage d’un éventuel foyer dentaire et du traitement des plaies suppurantes négligées.

- les causes alimentaires : de l’intérêt d’un suivi diététique et d’une rééquilibration hydroéléctrolytique avant, pendant et après l’effort.

- les causes médicamenteuses notamment les fluoroquinolones.

-les causes métaboliques : un dosage de l’acide urique peut montrer une hyperuricémie primitive qui justifierait d’un traitement à l’allopurinol.


Les bonnes pratiques

La musculation doit être surveillée en gardant en mémoire deux évidences :

- l’équilibrage des agonistes et des antagonistes,
- les surfaces d’insertion des tendons ne changent pas et une surcharge à leur niveau peut entraîne une enthésopathie.

Enfin rappelons l’importance des étirements répétés et bien ciblés des trois loges musculaires internes des cuisses qui sont expliqués sur les schémas.

 

 
Docteur Bruno Janssen
  Consultation: Pathologie Parieto-abdominale

Docteur Janssen

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